お申し込み・ご相談フォーム

お手数ですが下記のご質問事項を書き込まれて
まるごとコピーして頂きメールに貼り付けて送信して下さい。
もしくは、プリントアウトして頂き、書き込んだ上、FAXでお送り下さい。
ご協力お願い致します。


<ここからコピーして下さい。>

★新規orリピーター★


★今回のご依頼日程★

・開始日時

・終了日時

・お出かけの日程(何月何日の何時頃外出予定)

・お戻りの日程(何月何日の何時ごろ帰宅予定)


★ペットのデーター★

・お名前(愛称でも可)

・種類(犬猫など動物の種類)

・年齢(生年月日)    歳   何ヶ月

・避妊・去勢手術   あり  なし   
 ありの場合いつ頃

・体重       s

★ペットの生活★

・どんな環境ですか
 (室内放し飼い・庭などの外飼い・サークル飼い等)

・室温 エアコン 清浄機等のご要望

・1日のご依頼回数は   回    何時頃希望

・1日の食事回数は     回    何時頃

・おトイレ・お散歩の排便は1日    回

・スキンシップの時間は1日      時間

・スキンシップ方は   

・餌の種類 分量

・おやつ健康食品などの名前 分量

・餌を与える際の注意点

・掛かりつけの病院
 
 名前
 
 住所

 電話番号

 診察券No

 行き方


・今まで掛かった事のある病気(病名)

・最終予防接種のお日にち

・皮膚の状態(皮膚が弱い・脱毛が多い・アレルギー等)

・性格
 (お散歩中強く引く 噛む よく吠える 接触を嫌う
 引っ掻く 訪問者が来ると逃げる 等) 


★飼い主様のデーター★

・お名前

・ご住所   〒

 (ご住所の最寄駅 国道名 目印)

・電話番号  携帯 
        ご自宅
         FAX

・e-mailアドレス(PC)
          (携帯)


・ご不在中の緊急連絡先

・お客様のペット飼育年数      年


★ご紹介の方はご紹介者氏名★


★お打ち合わせ日のご予約★
※初回、新規様のみ 但しお引越しで環境が変わった又は
  日にちが空いたのでもう一度と言う場合のみご記入下さい。


 何月何日の何時頃希望


★ご意見・ご要望がありましたらご記入下さい。★




<ここまでコピーして下さい>




多頭の場合は、編集して頂いても結構ですし
1頭に付き一枚書いて頂いても結構です。
又、どちらとも言えない場合や、わからない場合
空欄にしておいて下さい。


コピーをoffice-bebe@jcom.home.ne.jpに貼り付けて
ご記入し、送信して下さい。

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